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Catapora
Rubéola
Caxumba
Coqueluche
Sarampo
outras
Já foi vacinado contra tétano?
Sim
Não
É alérgico a algum medicamento?
Sim
Não
É alérgico a algum alimento?
Sim
Não
Tem alguma doença respiratória?
Não
Sim
Já precisou ficar internado alguma vez?
Sim
Não
Já fez alguma cirurgia?
Sim
Não
Tem problemas cardíacos?
Sim
Não
Costuma ter infecções?
Sim
Não
Costuma ter sangramentos?
Sim
Não
Faz uso regular de antibióticos?
Sim
Não
Faz uso de insulina?
Sim
Não
Tem ou já teve desmaio/convulsões?
Sim
Não
Algum problema de saúde nos últimos 12 meses?
Sim
Não
Alguma doença que necessite usar medicamento todo dia?
Sim
Não
Faz algum tratamento psicoterapêutico?
Sim
Não
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